调查表

产后一年对您的家人来说是一个私密而关键的时间。您和您的doula身体健康至关重要。为了提供尽可能最好的支持，我们鼓励免费进行虚拟面试&在您决定与我们合作之前，请咨询Bridgetown Baby。

请填写下面的查询表；我们将与您联系以安排面试时间。

名称

名字

姓

代词（例如她，他，他们，其他人）

电子邮件

电话

（###）

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合作伙伴名称（如果有）

名字

姓

代词（例如她，他，他们，其他人）

合作伙伴的电子邮件

合作伙伴的电话号码（如果有）

（###）

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地址

地址1

地址2

市

州/省

邮编/邮政编码

国家

生日/预计到期日

您要怀孕几个孩子？

您打算在哪里送货（如果适用）？

您的初级保健提供者的名称

您是如何得知Bridgetown Baby的？

您对哪种类型的支持感兴趣：日间导乐，隔夜导乐，喂养/哺乳，组合？

寻求支持的主要原因是什么？

您打算如何喂养宝宝？

您如何照顾婴儿？

您想分享任何医疗，健康或保健方面的问题吗？许多健康问题（例如，糖尿病，抑郁症，焦虑症，慢性疼痛，对此或先前怀孕的挑战）都会影响您的产后体验。尽管我们不是医疗服务提供者，但共享此信息可以帮助我们为您提供个性化支持。

您的家人有我们应该了解的任何特定的文化或宗教传统吗？

你有宠物吗？

是

没有

如果是，请在此处说明。

虚拟面试通常最适合哪几天/什么时间？

您的产后护理预算是多少？

您希望获得支持多长时间？

您希望多久访问一次（即每周2次，4次，7次）？

有什么我们应该知道的帮助您与家人匹配的完美导尿管的信息（需要接种疫苗，IBBCC导尿管或具有特定经验的人等）

7800 SW巴尔伯大道
3号套房
俄勒冈州波特兰97219

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